A)Kalbin anatomisi
Kalbimiz, anne karnından ölünceye kadar durmadan kasılıp gevşeyen en önemli organımızdır. Kalbimizin çalışması, tekil kas kitlelerinin koordineli ve birlikte kasılması ile olur. Bu da elektriksel olarak oluşan bir olaydır. Kalbin bu şekilde düzenli ve sürekli olarak koordineli olarak çalışması kalbin içinde yer alan özelleşmiş bir ileti yollarının varlığı ile olur.

Kalbimiz, 4 boşluktan oluşur; 2 kulakçık ve 2 karıncık. Kulakçıklar kalbin temelde rezervuar görevi görür ve vücuttan gelen oksijenden eksik kanın sağ karıncığa ve akciğerlerden gelen oksijenden zengin temiz kanın sol karıncığa uygun zamanda iletilmesi işlevini yerine getirirler. Karıncıklar ise kalbin temelde pompa görevini üstlenen ve akciğerler ile vücuda kanı pompalayan esas kısmını oluştururlar. Kalbin işlevini yerine getirebilmesi için kulakçık ve karıncıkların hem koordineli şekilde ve aynı zamanda uyumlu bir şekilde çalışması gerekmektedir. Bu uyum ve koordinasyonun sağlanması ise kalbin ileti sisteminin temel görevlerindendir.

B)Kalbin ileti sistemi
1-Sinüs düğümü; kalbin ana jeneratörü
2-Kulakçıklar arası özel ileti yolları
3-Atriyoventriküler kavşak; 4 boşluğun kesişme noktasında yer alır.
4-İleti yolları(His-Purkinje sistemi); karıncıklar içinde iletinin hızlı ve koordineli olarak iletilmesini sağlar

Sinüs düğümü; kalbin temel jeneratörüdür. Dakikada 60-100 vuru/dk arasında uyarı çıkaran merkezidir. Kalbin sağ kulakçık kısmının tavanında yer alır. Kalbin içinde sinüs düğümü dışında kendiliğinden uyarı çıkarabilen diğer jeneratörlerde mevcuttur. Ancak bu jeneratörlerin uyarı çıkarma hızı sinüs düğümünden daha yavaştır. Bu yüzden Sinüs düğümü esas jeneratör görevini üstlenir. Diğer jeneratörler ise kalbin yedek jeneratörleridir ve Sinüs düğümünün çalışmasında azalma olması veya iletinin ileti yollarındaki problemlerden dolayı kalbin içinde ilerleyememesi durumunda (bloklar) kalbi korumak için var olan yedek jeneratörlerdir.

Sinüs düğümünden çıkan uyarılar ise kulakçıklardaki kas hücreleri arasında yayılarak atrioventriküler düğüm adı verilen, kalbin 4 boşluğunun kabaca kesişme noktasında yer alan kavşak noktasına ulaşır. Elektriksel uyarının karıncıklar içinde hızlı ve koordineli olarak iletilerek kalbin en optimal şekilde çalışması için bu iletilerin tek bir elektriksel yol vasıtası ile kalbin içinde hızlı ve ardışık bir şekilde yayılmasına yol açan bir ileti yollar ağına ihtiyacı vardır. Bu amaç ile iletinin karıncıklara tek bir yoldan iletilmesi için kalbin kulakçıkları ile karıncıklara arası atriyoventriküler düğüm dışında elektriksel olarak izoledir. Yani sinüs düğümünden çıkan elektriksel uyarılar karıncıklara sadece tek bir noktadan girerek iletilir (AV düğüm; AV kavşak). AV kavşağın diğer bir rolü ise karıncıkların kulakçıklardan gelen kanla tam optimal olarak dolu iken kasılmasını sağlamaktır. Bu yüzden elektriksel uyarı sinüs düğümünden kavşak noktasına geldiğinde burada biraz yavaşlar. Bunun amacı kan kulakçıklar ile karıncıkların ardışık olarak ve koordineli olarak kasılmasını sağlamaktır. Yani karıncıkların; kulakçıkların kasılıp her iki boşluk arasında bulunan kapakçıkların açılıp kanın karıncıklara iletilmesi ve bu kapakların tekrar kapanmasını takiben kasılmasının sağlanması gerekir. Bu da elektriksel uyarının kulakçıklardan karıncıklara doğru ilerlerken arada bir yerde yavaşlaması ile olur. Bu yerde kavşak bölgesidir. Normalde sinüs düğümünden çıkan elektriksel bir uyarının kalbin tümüne ulaşması 250-300 msn sürer.

Kalp hızının yavaşlamasına yol açan ritim bozukluklarında ise, başdönmesi, bayılma veya eforla nefes darlığı ve başdönmesi gibi şikayetler görülebilir. Özellikle kalp ritminde duraklama olması ve bu duraklamaların insanların aktif olduğu saatlerde 3 sn ve üzerinde olması durumunda başdönmesi ve bayılma gibi şikayetler görülebilir. Ancak özellikler uyku sırasında 3 sn ve üzeri duraklama görülmesi her zaman anormal değildir. Ayrıca bu duraklamaların tedaviye ihtiyaç gösterip göstermediğine karar verilirken bu duraklamalar ile kişilerin şikayetlerinin eşleştirilmesi gerekmektedir. Hastalarda hiç bir şikayet yok iken nabız hızında yavaşlama veya kalp ritminde bir duraklama görülmesi her zaman anormal olarak kabul edilmemelidir ve bu gibi durumlar herz aman tedavi ihtiyacı göstermezler. Bazı durumlarda kalp hızının çok fazla olduğu durumlarda bayılma ve başdönmesi gibi şikayetler görülebilir. Özellikle çarpıntı hissi ile birlikte bayılma, başdönmesi veya göğüs ağrısı gibi eşlik eden şikayetler görülüyor ise bu durumun ciddiyetine işaret eder.

Aritmilerin önemli bir kısmı hayati tehlike yaratmazlar. Ancak bazı yapısal kalp hastalıklarının varlığında ve bazen de bazı özel kalbin elektriksel hastalıklarında hayati tehlike söz konusudur.

Sağlıklı kişilerde dakikalık kalp hızı genel olarak istirahat sırasında dakikada 60-100 vuru/dk arasında olarak bilinmesine rağmen; gerçekte normal kalp hızının ne olduğuna ait bilimsel bir veri yoktur. Kalp hızı vücudun ihtiyacına göre anlık değişim gösterir. Örneğin istirahat sırasında kalp hızı sağlıklı kişilerde yavaştır, uyku sırasında 25-30 vuru/dk'a kadar düştüğü bildirilmiştir. Özellikle sporcularda kalp hızları istirahat sırasında daha düşüktür. Efor sırasında, ateş, stres, heyecan ile normalde kalp hızı artar. Bu yüzden kalp hızını değerlendirirken o sırada kişinin durumuna göre değerlendirmek gerekir.
Kalbin yavaş çalışması, eğer insanlarda şikayetlere yol açıyorsa kalp pili yerleştirilmesi gerekebilir.

Kalbin hızlı çalışmasına yol açan aritmiler
Kalbin hızlı çalışmasına yol açan aritmiler, ya kalbin içinde fazla elektriksel yollar olması nedeni ile, ya da kalbin içinde başka bir noktadan hızlı bir şekilde sürekli uyarı çıkaran bir merkez nedeni ile oluşur. Bu tür aritmileri, kalbin içinden çıkış noktasına göre supraventriküler (kulakçık kökenli) veya ventriküler (karıncık kökenli) olarak sınıflanırlar. Bu tarz aritmilerde hastaların başvuru şikayeti genellikle hızlı kalp atışları, çarpıntı, göğüste sıkıntı hissi, fenalık hissi, bayılma, ve nadiren ani ölüm tablosu ile başvurabilirler. Bu hastalarda çarpıntının tipini ortaya koymanın en iyi yolu çarpıntı sırasında çekilen normal bir elektrokardiyografi çekilmesidir. Çarpıntının türüne göre tedavi seçenekleri arasında ilaç tedavisi ve ablasyon tedavisi yer alır. Bu tür ritim bozukluklarının hayati tehlike oluşturması durumunda ise özel cihazların yerleştirilmesi (defibrillatör) tedaviyi oluşturur.

Erken Atımlar:
Ekstrasistoller (erken atımlar) ise genelde en sık karşılaşılan ritim bozukluklarıdır. Hiç bir kalp hastalığı olmayan kişilerde de sık görülebilir. Hastalar genellikle kalp atışlarında tekleme, nabızda düzensizlik, kuvvetli atım, baş dönmesi gibi şikayetler ile başvururlar. Yapısal kalp hastalığı olmayan kişilerde genellikle hayati tehlike oluşturmazlar. Hastalarda belirgin şikayete yol açmıyorlarsa tedaviye gereksinim göstermezler. Çok ciddi semptomlar durumunda ilaç tedavisi, dirençli olgularda ablasyon tedavisi de uygulanabilir. Genellikle tedaviyi planlarken bunlara yol açabilecek yapısal kalp hastalıklarının varlığının araştırılması, diğer sistemik hastalıkların araştırılması ilk basamağı oluşturur. Kafeinli içecek ve yiyecek tüketimi, stres, aşırı yorgunluk, bazı ilaçlar (antigribal ilaçlar, bazı burun damlaları vb gibi) tetikleyebilir.

Efor testi, ekokardiyografi, koroner anjiyografi gibi testler ise aritminin türünü saptamaktan çok aritmiye eşlik eden yapısal kalp hastalıklarını ekarte etmek için kullanılırlar. Efor testi ise özellikle eforla ortaya çıkan aritmileri ortaya koymada yardımcı olabilir.

Girişimsel Yöntemler
Girişimsel olmayan yöntemler ile ortaya konamayan aritmilerde ise girişimsel olarak yapılacak test elektrofizyolojik çalışmadır. Kasıktaki bir toplardamardan kalbin içine EKG kaydı alabilecek özel kataterler yerleştirilerek hastalarda aritmileri uyarabilmek için çeşitli yöntemlerin uygulandığı bir tetkik yöntemidir.

Ablasyon tedavisinde kullanılan enerji türleri nelerdir?
Günümüzde en sık kullanılan enerji türü radyofrekans enerjisi ile ısıtarak ablasyon yapılması uygulanmaktadır. Dondurarak ablasyon yapılması da bazı aritmi türlerinin tedavisinde yeni kullanılmaya başlanan bir yöntemdir. Dondurarak ablasyon tedavisinin en önemli avantajı, işlem sırasında oluşturulabilecek hasarın bir noktaya kadar geri dönüşümlü olabilmesidir. Radyofrekans uygulamasında ise oluşacak hasarda geri dönüşüm olasılığı pek yoktur. Ancak başarı ve nüks oranları karşılaştırıldığında, aritminin türüne göre değişmekle beraber, radyofrekans enerjisi daha başarılı ve daha ucuzdur.

Kalp pili
Kalp pilleri bir tür yapay zekaya sahip programlanabilir bilgisayar chipleri ile enerji sağlayan bataryaların kombinasyonundan oluşan cihazlardır. Temel olarak göğüs duvarında köprücük kemiğin hemen altında cilt altına açılan bir cebe yerleştirilirler. Buradan köprücük kemiğin altından kalbe giden toplardamara iğne yardımı ile girilerek kalbin içine özel bazı kabloların yerleştirilmesi ve bu kabloların pil sistemi ile birleştirilmesi gerekir. Bu işlem genellikle küçük bir operasyondur. Genelde lokal anestezi ile yapılır. İşlem süresi ise 1-2 saat arası değişir. Steril olarak ameliyathane ortamı gibi ortamlarda yapılması gerekir. Hastanede kalış süresei 1-2 gün arasında değişebilir.

Kalp pilleri hangi hastalarda yerleştirilir?
Öncelikli olarak kalp ritminin yavaşlamasına yol açan aritmilerde (hasta sinüs sendromu, AV blok) gibi durumlarda hastaların şikayetlerini gidermek için takılır. Genelde tek odacıklı (tek kablo) ve iki odacıklı (iki kablo) türleri vardır. Son 10 yıl içinde ise kalp yetmezliği ve kalbin ileti sisteminde iletinin gecikmesine bağlı olarak kalbin sol tarafı ile sağ tarafı arasında uyumsuzluğun olduğu hastalarda ise kalp hızında yavaşlama olmasa bile kalp yetmezliği tedavisi amacı ile üç odacıklı kalp pilleri de takılmaya başlamıştır. Bu piller ile kalbin kulakçık ile karıncık, iki karıncık arası ve sol karıncığın duvarları arasında bozulmuş olan uyumlu elektriksel uyarının tekrar sağlanmasına çalışılır. Hastalar bu tedavi için gerekli koşulları sağlıyorlar ise bu tedaviden fayda görme oranları %70 ile 90 arasında değişir.

Kalp pillerinin ömrü ne kadardır?
Bu pillerin çalışma şekline ve kablo fonksiyonlarının normal olup olmamasına bağlı olarak değişmesine rağmen 5-6 yıldır (+/- 2 yıl). Piller yerleştirilmesinden sonra belli aralıklarla vücudun dışından özel sistemler kullanılarak özel bilgisayar sistemleri tarafından kontrol edilmeler ve programlanmaları mümkündür. Kontroller sırasında pilin tükenip tükenmediği, çalışmasının düzgün olup olmadığı, aynı zamanda cihazın kayıt ettiği olayların incelenmesi mümkündür. Bu hastalarda görülebilecek bazi aritmileri kalp pilleri üzerinden sonlandırmak, elektrofizyolojik çalışma gibi tetkikleri pil üzerinden yapabilmekte mümkündür.

ICD (kardiyoverter defibrillatör)
Bunlarda kalp pili benzeri dışarıdan programlanabilen kalp pillerine benzeyen cihazlardır. Kalp pilleri gibi kalp hızının yavaşladığı durumlarda kalbi uyarmak dışında aynı zamanda hayati tehlike arzeden ritim bozuklukları durumunda, bu aritmilerin tanısını koyup tedavisinde uygulanabilecek şok tedavisi gibi tedavileri otomatik olarak sağlayan cihazlardır. Piller gibi yerleştirilirler. Elektriksel uyarıyı, aynı şekilde bir toplardamardan kalbin içine yerleştirilen özelleşmiş kablolar ile sağlarlar. Pil yerleştirilmesi gibi lokal anestezi ile yapılan, yaklaşık 1-2 saat arasında süren bir işlem ile yerleştirilirler. Hastanede kalış süresi 1-2 gün arası değişir.

ICD'ler hangi hastalara takılırlar?
ICD, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrillasyon gibi hayati tehlike arzeden aritmilerde ani ölümü önlemek için kullanılır. Ani ölümü önlemede en etkili tedavi yöntemidir. Kalp pilleri ve ICD'lerin özellikle elektrofizyoloji konusu ile ilgili olarak eğitim almış kişiler tarafından yerleştirilmesi gerekmektedir.

2. Aritmi tedavisinde cerrahi yöntem
Atrial fibrilasyonun ilaç veya girişimsel yöntemler ile tedavisinin mümkün olmadığı durumlarda cerrahi tedavi yöntemi de uygulanabilmektedir. Farklı tekniklerin uygulanabildiği tedavide temel amaç atrial fibrilasyonun tamamen ortadan kaldırılması ve normal ritim düzeninin sağlanmasıdır. Bu işlemler herhangi bir açık kalp cerrahisi prosedürünün bir parçası olabileceği gibi tek başlarına sadece ritim tedavisi için de yapılabilmektedir.

Aritmi cerrahisinde kullanılan yöntemler
Maze prosedürü
Açık cerrahi yöntem ile yapılan bu tedavide hasta kalp akciğer makinası desteği altında göğüs kafesi ve kalp boşlukları açılarak yapılmaktadır. Etkinliği yüksek bir tedavi yöntemidir.

Farklı enerji modelleri ile yapılan ablasyon yöntemleri

Bu tip enerji uygulamasıyla dokuların ablasyonu kalp boşlukları açılarak veya kalp hiç durdurulmadan kalbin dışından uygulanan yöntemlerle de yapılabilmektedir. Kalbin durdurulmadan yapıldığı işlemlerde göğüs boşluğuna küçük delikler ile girilebilir, göğüs kemiğinin açılması gerekmez.

Mikrodalga ablasyon: Çok yüksek frekansla iletilen elektromanyetik dalgalar kullanılarak oluşturulan ısı yardımı ile dokularda yakma işlemi yapılır. Kısa süreli uygulamalarda sonuç alınabilmektedir, ancak enerji kontrolü diğer tekniklere oranla daha zor olduğu için günümüzde daha az kullanılan bir yöntemdir.

Lazer ablasyon: Çok yüksek enerjili optik dalgaların kullanıldığı bir yöntemdir. Kullanım alanı henüz çok sınırlıdır.

Kriyoablasyon: Günümüzde kalp cerrahisinde en sık kullanılan yöntemlerdendir. Enerji kaynağı içeride genişleyen nitrözoksittir. Soğutma yolu ile dokuda ablasyon yapar. Güvenilir bir yöntemdir. Çevre dokulara verilen hasar daha az oranda bildirilmektedir.

Ultrason ablasyon: Titreşimsel bir enerji türü kullanılır. Termal ısınma sonucu doku ablasyonu yapar. Yaygın bir kullanımı yoktur.

Radyofrekans ablasyon: Kriyoablasyon ile birlikte en sık kullanılan yöntemlerden birisidir. Radyo bandında yer alan ve alterne edilen elektrik akımı kullanılarak doku ablasyonu oluşturur. Kalbin içinden ve dışından uygulanabilmektedir. Unipolar ve bipolar radyofrekans ablasyon yöntemleri mevcuttur.